İngiltere'nin Nottingham kentindeki University Hospitals NHS Trust bünyesinde faaliyet gösteren Nottingham University Hospitals (NUH) doğum servislerinde yaşanan trajik bebek ölümleri ve ciddi yaralanmalarla ilgili uzun süredir beklenen bağımsız inceleme raporu yayımlandı. 1.300'den fazla sayfadan oluşan ve 200 aileden gelen şikayetleri inceleyen rapor, hastanede anne ve bebek güvenliğini tehdit eden 'sistemik' başarısızlıklar olduğunu ve 'zehirli bir kültür'ün hüküm sürdüğünü ortaya koydu. Rapor, 2012 ile 2019 yılları arasında yaşanan olaylara odaklanırken, bu dönemde 'çok sayıda' bebeğin öldüğü veya ciddi şekilde yaralandığı belirtiliyor. Bağımsız inceleme heyeti, hastane yönetiminin 'ciddi ihmaller sergilediği' ve endişeleri dile getiren sağlık çalışanlarının susturulduğu bir ortam oluştuğunu vurguluyor.
Raporda Öne Çıkan Tespitler
Raporun en dikkat çekici bulgularından biri, hastanenin doğum servisinde adeta bir 'korku kültürü'nün hakim olması. Hemşirelerin ve ebelerin, hataları bildirmekten veya endişelerini dile getirmekten çekindikleri, çünkü bunun misillemeye veya işten çıkarılmaya yol açabileceğine inandıkları ifade ediliyor. Ayrıca, hastane yönetiminin, personel sayısındaki yetersizliklere ve kaynak eksikliğine rağmen mali hedefleri ön planda tuttuğu belirtiliyor. Raporda, 'Bakım standartlarının altında kalan uygulamalar sürekli olarak normalleştirilmiş ve bu durum sistematik bir sorun haline gelmiştir' ifadesine yer veriliyor. Özellikle, doğum esnasında fetal kalp atışı takibinin yetersiz yapıldığı, yüksek riskli gebeliklerin yeterince izlenmediği ve acil sezaryen kararlarının geciktirildiği vakaların sıkça yaşandığı kaydediliyor. Bu ihmaller sonucunda, birçok bebeğin oksijensiz kalarak beyin hasarına uğradığı veya hayatını kaybettiği aktarılıyor.
Ailelerin Yıllar Süren Adalet Mücadelesi
Raporun hazırlanmasında kritik rol oynayan faktörlerden biri de, yaşanan trajedilerin ardından adalet arayan ailelerin yılmaz mücadelesi oldu. Ölen veya ağır yaralanan bebeklerin aileleri, yıllarca yetkililere seslerini duyurmaya çalıştı. Bazı aileler, hastaneden özür bile alamadıklarını ve soruşturmaların yetersiz kaldığını belirtti. Raporda, 'Ailelerin ısrarı olmasaydı, bu başarısızlıklar muhtemelen gün yüzüne çıkmayacaktı' denilerek, ailelerin cesaretine vurgu yapılıyor. 2018 yılında yayımlanan Donna Ockenden raporu ve Shrewsbury ile Telford'daki benzer skandalların ardından, Nottingham vakası da İngiltere'deki doğum hizmetlerinde kapsamlı bir reform ihtiyacını bir kez daha gündeme taşıdı. Raporun ardından hastane yönetimi bir özür yayımlarken, NHS İngiltere, ulusal çapta denetimlerin sıkılaştırılacağını duyurdu.
Türkiye Açısından Değerlendirme
Bu gelişme, doğrudan Türkiye'yi ilgilendirmese de, sağlık sistemlerinde hasta güvenliği, şeffaflık ve hesap verebilirlik konularında önemli dersler barındırmaktadır. Özellikle kamu hastanelerinde artan doğum sayıları ve yoğunluk, benzer riskleri beraberinde getirebilmektedir. Nottingham raporunda ortaya çıkan ‘korku kültürü’ ve yetersiz personel sayısı gibi sorunlar, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde de sağlık çalışanlarının karşılaştığı zorluklarla örtüşmektedir. Türkiye’nin, sağlıkta kalite standartlarını yükseltirken, çalışanların endişelerini rahatça dile getirebildiği bir kurum kültürü oluşturması ve bağımsız denetim mekanizmalarını güçlendirmesi açısından bu rapor bir uyarı niteliği taşımaktadır. Ayrıca, hasta yakınlarının adalet arayışında gösterdiği kararlılık, tıbbi hatalarda şeffaflığın ve ailelerin sürece dahil edilmesinin önemini göstermektedir.
