UnitedHealth Group, Medicare ödemelerine ilişkin devam eden soruşturma kapsamında, evde sağlık hizmetleri birimi HouseCalls’ta yapılan teşhislerin neredeyse %97’sinin hasta tıbbi kayıtlarıyla desteklendiğini duyurdu. Şirket, bağımsız bir dış danışmanlık firması tarafından gerçekleştirilen denetimin, söz konusu oranı ortaya koyduğunu belirtti. Bu açıklama, ABD Adalet Bakanlığı’nın Medicare Advantage planları kapsamında yapılan fazla ödeme iddialarına ilişkin soruşturmasını yoğunlaştırdığı bir dönemde geldi. UnitedHealth, denetimin 2023 yılı boyunca rastgele seçilen 600’den fazla hastane kaydını kapsadığını ve sonuçların şeffaflığı artırmak amacıyla kamuyla paylaşıldığını ifade etti. Şirket, Medicare Advantage planlarında teşhis kodlamasının doğruluğunu kanıtlamak için bu tür dış denetimlerin rutin hale getirilmesini savunuyor.
Gelişmenin arka planı
UnitedHealth, ABD’nin en büyük özel sağlık sigortası sağlayıcılarından biri olarak Medicare Advantage planları kapsamında milyonlarca kişiye hizmet veriyor. Medicare Advantage, federal Medicare programının özel sigorta şirketleri tarafından yönetilen bir versiyonu ve katılımcılara ek hizmetler sunuyor. Ancak son yıllarda, bu planlar kapsamında yapılan teşhis kodlamalarının şişirilerek hükümetten daha fazla ödeme alındığı yönünde endişeler artmıştı. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı’nın denetim birimi, 2022’de yayımladığı bir raporda, Medicare Advantage planlarında yapılan ödemelerin önemli bir kısmının belgelenmemiş teşhislere dayandığını iddia etmişti. UnitedHealth’in bu rapora yanıtı, HouseCalls biriminde yapılan teşhislerin büyük çoğunluğunun tıbbi kayıtlarla uyumlu olduğunu göstermek oldu. Ancak eleştirmenler, denetimin yalnızca şirketin kendi seçtiği bir dış firmaya yaptırıldığını ve bağımsız olmadığını öne sürüyor.
Bölgesel veya küresel boyut
Medicare Advantage programındaki olası usulsüzlükler, ABD sağlık sisteminin sürdürülebilirliği açısından kritik bir öneme sahip. Federal bütçeden Medicare’e ayrılan kaynakların yaklaşık üçte biri Medicare Advantage planlarına gidiyor ve bu oran giderek artıyor. Eğer sistemik bir fazla ödeme sorunu olduğu kanıtlanırsa, bu durum ABD’nin sağlık harcamalarını daha da şişirebilir. Küresel ölçekte, özel sağlık sigortası modellerinin şeffaflığı ve denetimi, diğer ülkeler için de dersler barındırıyor. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde özel sağlık sigortasının yaygınlaşmasıyla birlikte, benzer sorunların ortaya çıkma riski bulunuyor. UnitedHealth olayı, sağlık hizmetlerinde özel sektör katılımının düzenlenmesi ve denetlenmesi konusunda uluslararası bir tartışmayı da beraberinde getirebilir.
Türkiye Açısından Değerlendirme
Bu gelişme, Türkiye’nin sağlık sigortası ve özel sağlık hizmetleri modeli açısından dolaylı ancak önemli çıkarımlar içeriyor. Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi ve özel sağlık sigortaları, benzer şekilde teşhis kodlamasına dayalı geri ödeme yöntemleri kullanıyor. Eğer ABD’de Medicare Advantage soruşturması, teşhis şişirmenin yaygın olduğunu ortaya koyarsa, Türkiye’deki denetim mekanizmalarının da güçlendirilmesi gündeme gelebilir. Ayrıca, Türk sağlık sektöründe faaliyet gösteren uluslararası şirketlerin benzer uygulamalara karşı daha dikkatli olması gerekebilir. Küresel sağlık politikalarındaki bu tür gelişmeler, Türkiye’nin sağlık harcamalarının sürdürülebilirliği ve kalite standartları açısından izlenmeye değer.
