İngiltere'de Nottingham Üniversitesi Hastaneleri'nde (NUH) 2000-2020 yılları arasında yaşanan sistemsel başarısızlıklar nedeniyle yüzlerce bebek ve annenin hayatını kaybettiği ortaya çıktı. Ebe Donna Ockenden liderliğinde hazırlanan 750 sayfalık bağımsız raporda, hastanede 'zorbalık ve zehirli bir kültür' olduğu, personelin endişelerini dile getiremediği ve yönetimin uyarıları dikkate almadığı belirtildi. Soruşturma, 2000-2020 yılları arasında hastanede doğum yapan veya düşük yapan 19.000'den fazla kadının tıbbi kayıtlarını inceledi. Raporda, ihmallerin doğrudan 200'den fazla bebek ve bir dizi annenin ölümüne yol açtığı vurgulandı.
Raporun bulguları ve arka plan
Rapor, Nottingham hastanelerinde kadın doğum ve yenidoğan bakım hizmetlerinde 'sistemsel ve yaygın' başarısızlıklar olduğunu ortaya koydu. Personelin, kaynak yetersizliği, yetersiz eğitim ve yönetim baskısı nedeniyle doğru bakımı sağlayamadığı belirtildi. Özellikle, yüksek riskli gebeliklerin yeterince izlenmediği, fetal distresin (bebekte oksijen yetersizliği) geç fark edildiği ve sezaryen kararlarının geciktiği kaydedildi. Ayrıca, ebe ve doktorlar arasındaki iletişim kopukluğu, vardiya değişimlerinde kritik bilgilerin aktarılmaması gibi sorunlar tespit edildi. Raporda 'korku kültürü' nedeniyle personelin hataları bildirmekten çekindiği, hata yapanların ise yeterince denetlenmediği ifade edildi.
Ockenden, 22 Mart 2024'te yayımlanan raporun ardından yaptığı açıklamada, 'Bu ailelerin yaşadığı acıyı kelimelerle ifade etmek mümkün değil. Bulgularımız, sistemin en temel düzeyde çöktüğünü gösteriyor' dedi. Raporda, hastane yönetiminin 2000-2020 yılları arasında çok sayıda uyarıya rağmen önlem almadığı, hatta bazı durumlarda şikayetleri bastırmaya çalıştığı belirtildi. Ölen bebek ve annelerin aileleri, raporun yayımlanmasının ardından 'adaletin yerini bulması için' yasal süreç başlattıklarını duyurdu.
Ulusal ve küresel boyut
Nottingham skandalı, İngiltere'de NHS (Ulusal Sağlık Sistemi) bünyesindeki kadın doğum servislerinde yaşanan benzer ihmalleri akıllara getirdi. Daha önce Shrewsbury ve Telford hastanelerinde de sistemsel hatalar nedeniyle yüzlerce bebek ve annenin öldüğü tespit edilmiş, Ockenden aynı soruşturmayı yürütmüştü. Bu durum, NHS'nin kadın doğum hizmetlerinde 'kronik bir kriz' olduğunu gösteriyor. Uzmanlar, personel eksikliği, aşırı iş yükü ve yetersiz fonlamanın bu tür ihmallere zemin hazırladığını belirtiyor. Olay, Birleşik Krallık'ta sağlık sistemine olan güveni sarsarken, hükümet üzerinde de reform baskısını artırdı.
Küresel ölçekte bakıldığında, bu skandal gelişmiş sağlık sistemlerinde bile anne ve bebek ölümlerinin önlenmesinde ne kadar büyük zaaflar olabileceğini gösteriyor. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 295.000 anne doğum sırasında hayatını kaybederken, 2,4 milyon yenidoğan ölümü yaşanıyor. Nottingham örneği, kaynak ve eğitim yetersizliğinin yanı sıra kurumsal kültürün de hayati önemde olduğunu ortaya koyuyor.
Türkiye Açısından Değerlendirme
Nottingham'daki sistemsel ihmaller, Türkiye'deki sağlık sisteminde de benzer risklerin olabileceğini düşündürüyor. Türkiye'de anne ve bebek ölüm oranları son yıllarda düşüş gösterse de, kırsal bölgelerde ve yoğun göç alan şehirlerde hizmet kalitesi farklılıkları sürüyor. Sağlık çalışanlarının aşırı iş yükü, mobbing şikayetleri ve yetersiz altyapı, Türkiye'de de zaman zaman benzer ihmallere yol açabiliyor. Nottingham raporu, 'hatayı bildirme kültürü'nün eksikliğinin sistemsel çöküşe neden olabileceğini gösteriyor. Türkiye, sağlık hizmetlerinde hesap verebilirlik ve kalite denetim mekanizmalarını güçlendirerek, bu tür felaketleri önleyebilir.
