ABD sağlık sistemi içinde önemli bir yer tutan Medicare Advantage planları, özellikle uzman bakımı gerektiren durumlarda hastaların taleplerini yüksek oranda reddediyor. Yapılan yeni bir karşılaştırmalı analiz, en büyük Medicare Advantage şirketlerinden bazılarının ret oranlarının dikkat çekici seviyelere ulaştığını ortaya koydu. Bu durum, özellikle kronik hastalığı olan ve ileri düzey tıbbi bakıma ihtiyaç duyan yaşlı nüfus için ciddi bir erişim sorunu yaratıyor. Analiz, sigorta şirketlerinin maliyet kontrolü adı altında hastaların tedaviye ulaşmasını zorlaştırdığına işaret ediyor.
Gelişmenin arka planı
Medicare Advantage, ABD'de 65 yaş üstü ve engelli vatandaşlara yönelik federal sağlık sigortası programı Medicare'in özel sigorta şirketleri tarafından sunulan bir versiyonudur. Bu planlar, geleneksel Medicare'e kıyasla ek hizmetler sunarken, aynı zamanda belirli ağlar ve ön onay (prior authorization) süreçleri ile maliyetleri kontrol altında tutmayı amaçlar. Ancak bu ön onay süreci, özellikle uzman doktor randevuları, özel testler ve pahalı tedaviler söz konusu olduğunda sık sık ret ile sonuçlanabiliyor.
Araştırmada, en büyük beş Medicare Advantage sağlayıcısının (UnitedHealthcare, Humana, Aetna, Anthem, ve Kaiser Permanente) 2022 yılı verileri incelendi. Sonuçlara göre, bazı şirketlerde uzman bakım taleplerinin reddedilme oranı %25'i aşarken, en düşük ret oranına sahip şirketlerde bile bu oran %10'un üzerinde seyrediyor. Özellikle onkoloji ve nöroloji gibi yüksek maliyetli dallarda ret oranlarının daha yüksek olduğu görüldü.
Bölgesel ve küresel boyut
Bu durum yalnızca ABD sağlık sistemine özgü bir sorun olarak görülmemelidir. Birçok ülkede özel sağlık sigortası uygulamaları benzer eleştirilere maruz kalmaktadır. Sigorta şirketlerinin karlılık odaklı yaklaşımı, tedaviye erişimde eşitsizlikleri derinleştirebiliyor. Küresel çapta sağlık harcamalarının arttığı bu dönemde, sigorta şirketlerinin maliyet kontrol mekanizmaları ile hasta hakları arasındaki denge yeniden tartışmaya açılıyor. ABD'deki bu tablo, diğer ülkelerdeki sağlık reformları için de bir uyarı niteliği taşıyor.
Türkiye Açısından Değerlendirme
Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'na bağlı kamu hastaneleri ağırlıklı bir sistem bulunsa da, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası giderek yaygınlaşmaktadır. Özel sigorta şirketlerinin benzer ret uygulamaları Türkiye'de de zaman zaman gündeme gelmektedir. Bu nedenle ABD'deki gelişmeler, Türkiye'deki düzenleyici kurumlar için bir referans oluşturabilir. Özellikle özel sigorta kapsamında uzman hekim sevklerinde ve ileri tetkiklerde yaşanan ret sorunları, hasta mağduriyetlerine yol açmakta ve sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamaktadır. Türkiye, kendi sağlık sigortası düzenlemelerini yaparken bu tür olumsuzlukları önleyici mekanizmalar geliştirmelidir.
