ABD'de bir sağlık sigortası şirketi, müşterisinin sağlık planını hiçbir uyarıda bulunmadan iptal etti. Mağdur hasta, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çekimi için randevu beklerken sigortasız kaldığını öğrendi. Hasta, yaşadığı durumu şu sözlerle ifade etti: 'Hâlâ MRI'mı çektiremedim. Sigorta şirketim planımı haber vermeden iptal etti. Bu yasal mı?' Sigorta planının, Affordable Care Act (ACA) kapsamında olmadığı, ancak ACA pazarında bulunabilecek seçeneklerden önemli ölçüde daha ucuz olduğu belirtildi. Olay, ABD'de sağlık sigortası sisteminin karmaşıklığını ve tüketicilerin karşılaştığı zorlukları bir kez daha gündeme getirdi.
Sigorta İptalinin Arka Planı
ABD'de sağlık sigortası, çoğunlukla işverenler aracılığıyla veya bireysel olarak satın alınan özel planlarla sağlanıyor. 2010'da yürürlüğe giren ACA (Obamacare), düşük gelirli bireylere sübvansiyonlu planlar sunarken, bazı sigorta şirketleri ACA dışı planlar da satabiliyor. Ancak bu planlar, ACA'nın getirdiği korumalardan yararlanamıyor. Örneğin, ACA kapsamındaki planlarda sigorta şirketleri, poliçe sahibinin onayı olmadan planı iptal edemiyor; iptal için yasal bir gerekçe (prim ödememesi, sahtekârlık vb.) ve önceden bildirim zorunluluğu bulunuyor. ACA dışı planlarda ise tüketici korumaları çok daha zayıf. Sigorta şirketleri, sözleşme şartlarına dayanarak planı tek taraflı olarak sonlandırabiliyor. Bu tür iptaller, özellikle kronik hastalığı olan veya sürekli tedavi gören bireyler için ciddi mağduriyetlere yol açabiliyor.
Habere konu olan hasta, planının ACA kapsamında olmadığını, ancak ACA pazarındaki alternatiflerden 'anlamlı ölçüde daha ucuz' olduğunu belirtti. Bu durum, ABD'de sağlık sigortası maliyetlerinin yüksekliğini ve tüketicilerin daha uygun fiyatlı seçeneklere yönelirken risklerle karşı karşıya kaldığını gösteriyor. Uzmanlar, ACA dışı planların genellikle daha düşük primler sunduğunu, ancak teminat kapsamının sınırlı olabileceğini ve iptal riskinin daha yüksek olduğunu vurguluyor. Tüketiciler, bu tür planları satın alırken sözleşme detaylarını dikkatlice okumaları konusunda uyarılıyor.
Bölgesel ve Küresel Boyut
ABD, dünyada sağlık harcamalarının GSYİH'ya oranının en yüksek olduğu ülkelerden biri. 2022 verilerine göre, ABD'de sağlık harcamaları GSYİH'nın yaklaşık %17'sini oluşturuyor. Buna rağmen, milyonlarca Amerikalı ya sigortasız ya da yetersiz sigortalı. ACA, sigortalı sayısını önemli ölçüde artırmış olsa da, özellikle Cumhuriyetçi yönetimler döneminde ACA'ya yönelik siyasi baskılar ve eyalet bazında genişletme kararlarındaki farklılıklar, sistemi kırılgan hale getiriyor. Bu tür iptal vakaları, ABD'de sağlık hakkının bir vatandaşlık hakkı olarak görülmediğini, piyasa koşullarına bırakıldığını gösteriyor. Kovid-19 pandemisi sırasında geçici olarak genişletilen sigorta kapsamları, pandemi sonrası sona erdi ve milyonlarca kişi sigortasız kaldı. Bu durum, küresel ölçekte sağlık sistemlerinin dayanıklılığını ve evrensel sağlık kapsamının önemini tartışmaya açıyor. Dünya Sağlık Örgütü, evrensel sağlık kapsamını sürdürülebilir kalkınma hedefleri arasında tanımlıyor; ancak ABD gibi ülkelerde özel sigorta ağırlıklı sistem, bu hedefe ulaşmayı zorlaştırıyor.
Türkiye Açısından Değerlendirme
ABD'de yaşanan bu tür sigorta iptali vakaları, Türkiye'nin sağlık sistemi açısından doğrudan bir sonuç doğurmasa da, karşılaştırmalı bir perspektif sunuyor. Türkiye'de 2003'te başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ve 2012'de yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile nüfusun büyük bölümü sigorta kapsamına alındı. Ancak GSS'nin prim ödemeleri ve kapsamı konusunda zaman zaman tartışmalar yaşanıyor. ABD örneği, özel sigorta ağırlıklı sistemlerin vatandaşlar için ne kadar kırılgan olabileceğini gösteriyor. Türkiye, sağlıkta evrensel kapsamı koruyarak sistemin sürdürülebilirliğini sağlamak için kaynak yaratma ve hizmet sunumunda verimlilik arayışlarını sürdürüyor. Küresel ölçekte ise pandemi sonrası dönemde sağlık sistemlerinin güçlendirilmesi ve evrensel sağlık kapsamının artırılması yönünde bir eğilim var. ABD'deki bu vaka, sağlık hizmetine erişimin piyasa dinamiklerine bırakılmaması gerektiğini bir kez daha ortaya koyuyor.
